Article original

Connaissances, attitudes et pratiques des femmes vis-à-vis du cancer du col utérin dans les centres de santé de base de Fianarantsoa, Madagascar

Knowledge, attitudes and practices of women attending primary health care centers in Fianarantsoa, Madagascar, regarding cervical cancer

Andriatahina Hariniaina Mampionona Ranaivomanana^1,5, Ny Aina Fanantenana Rasamimananana^1,5, Naina Ezra Randriamanovontsoa^2,6, Nomeharisoa Rodrigue Emile Hasiniatsy^3,7, Rivonirina Andry Rakotoarivelo^4,5

¹Service d’Oncologie, Centre Hospitalier Universitaire, Tambohobe, Fianarantsoa, Madagascar.
²Service d’Oncologie, Centre Hospitalier Universitaire, Analankininina, Toamasina, Madagascar.
³Service d’Oncologie et de Soins Palliatifs, Centre Hospitalier de Soavinandriana, Antananarivo, Madagascar.
⁴Service des Maladies Infectieuses, Centre Hospitalier Universitaire, Tambohobe, Fianarantsoa, Madagascar.
⁵Faculté de Médecine, Université de Fianarantsoa, Madagascar.
⁶Faculté de Médecine, Université de Toamasina, Madagascar.
⁷Faculté de Médecine, Université d’Antananarivo, Madagascar.

Correspondance : Ranaivomanana AHM — ranaivo88@gmail.com

DOI : https://doi.org/10.68500/bh.v1i2.8

Reçu : 18 août 2026 · Accepté : 8 octobre 2026 · Publié : 15 octobre 2026

1. Introduction

Le cancer du col de l’utérus, lié à une infection sexuellement transmissible, chronique et persistante par le Human Papillomavirus (HPV), constitue le quatrième cancer le plus fréquent et la quatrième cause de décès par cancer chez les femmes dans le monde [1]. Les taux d’incidence et de mortalité sont particulièrement élevés en Afrique subsaharienne, où la mise en œuvre des stratégies de prévention demeure limitée [1].

À Madagascar, le cancer du col de l’utérus serait le cancer le plus fréquent et la principale cause de décès par cancer [1] ; le taux d’incidence brut était de 27,1 pour 100 000 femmes en 2019 et 3000 femmes seraient décédées de la maladie [2]. Depuis 2007, le dépistage par inspection visuelle à l’acide acétique a été introduit au niveau des Centres de Santé de Base (CSB) de plusieurs districts, dont Fianarantsoa, suivi de l’introduction de la vaccination anti-HPV en 2013 et du dépistage cytologique dans le cadre du Plan Col en 2016 [3,4]. La couverture de ces interventions était faible, les capacités de prise en charge curative limitées et la majorité des cas étaient diagnostiqués à un stade avancé [5].

Les CSB, premier point de contact de la population avec le système de soins, jouent un rôle central dans la prévention [6]. Cette étude vise à évaluer les connaissances, attitudes et pratiques des femmes concernant le cancer du col de l’utérus dans les CSB de la commune urbaine de Fianarantsoa, et à identifier les facteurs associés à ces dimensions.

2. Patients et méthode

Une étude transversale analytique a été menée dans tous les CSB de Fianarantsoa qui était au nombre de quatorze, du 15 janvier au 15 mars 2020. La commune, située dans la région Haute Matsiatra, compte 57 Fokontany et 191 776 habitants en 2018 [7]. Le dépistage par frottis cervico-vaginal s’effectue auprès de deux laboratoires de cyto-anatomopathologies et auprès de sept CSB pour l’inspection visuelle à l’acide acétique.

Toutes les femmes de 18 à 49 ans venues dans ces CSB étaient incluses. Étaient exclues, celles qui ne pouvaient pas répondre au questionnaire du fait de son état clinique et celles qui avaient refusé de participer à l’étude. La taille minimale de l’échantillon (384 femmes) a été calculée selon la formule de Schwartz. Dans chaque CSB, un nombre fixe et identique de femmes a été recruté. Ce choix visait à assurer une contribution équitable de chaque centre et à faciliter la comparabilité des résultats, mais n’a pas tenu compte de la fréquentation réelle des CSB.

Les données étaient recueillies par questionnaire standardisé, administré en face à face et comportait des caractéristiques sociodémographiques, la connaissance préalable d’une femme atteinte de cancer du col utérin ; les connaissances (facteurs de risque, signes d’alerte, moyens de prévention, âge et rythme du dépistage, traitements) ; l’attitude et les pratiques et barrières au dépistage.

L’âge a été subdivisé en fonction de l’âge médian, le lieu de résidence en fonction du statut urbain ou rural du Fokontany, la profession a été subdivisée en salariée ou non (étudiantes, femmes au foyer), le niveau d’éducation a été divisé en études supérieures (femmes qui avaient continué leurs études après leur baccalauréat) et les autres. Le revenu mensuel était subdivisé en fonction du salaire minimal en vigueur à Madagascar en 2019 qui est fixé à 200 000 ariary [8].

Un questionnaire issu du « Cervical Cancer awareness measure » a été utilisé pour le niveau de connaissance [9], auxquels ont été ajoutés d’autres items sur le dépistage et les moyens thérapeutiques adaptés au contexte local. Chaque réponse correcte aux questions fermées et ouvertes recevait un point. Le score global correspondait à la somme des points obtenus, avec un maximum de 71. La section sur les facteurs de risque et les signes comportait 11 questions ouvertes et 11 questions fermées respectivement soit 22 items chacun. Les moyens de prévention étaient explorés par six questions ouvertes et six questions fermées soit 12 items. Trois questions ouvertes et 03 questions fermées étaient posées concernant les moyens de dépistage, soit 06 items. L’âge de début, le rythme et les lieux de dépistage étaient évalués par 03 questions ouvertes, soit 03 items. Les moyens thérapeutiques comportaient trois questions ouvertes et fermées soit 06 items. Comme dans la littérature, un seuil de bonne connaissance a été fixé à un score supérieur ou égal à 50 % [10,11].

Le tableau I illustre les types de réponses attendues concernant l’attitude, chaque réponse attendue était cotée à 01 (score maximal = 16). Ces questions étaient issues de la littérature et des contextes locaux. Comme pour le niveau de connaissance, le seuil d’attitude favorable a été fixé à un score supérieur ou égal à 50 % du total (≥ 08/16).

Les pratiques ont été définies par la réalisation effective d’un dépistage au moins une fois dans la vie. Les données ont été analysées à l’aide d’un logiciel Epi Info, version 3.5.4 et Excel 2016. Les associations entre le niveau de connaissance, d’attitude ou de pratique et les caractéristiques sociodémographiques ou cliniques ont été étudiées à l’aide du test exact de Fisher avec un seuil de significativité à p < 0,05. Une correction pour comparaisons multiples (méthode de Benjamini-Hochberg) a été appliquée afin de réduire le risque de faux positifs.

Un biais de sélection lié au recrutement des participantes et un biais d’information lié à l’auto-déclaration des réponses ont été limités par l’exhaustivité des CSB, l’utilisation d’un questionnaire standardisé, l’anonymat des réponses et la formation des enquêteurs. Le recrutement identique par CSB peut introduire un biais de représentativité mais a permis une comparabilité entre centres et d’éviter une sur-représentation d’un centre par rapport à un autre.

L’étude a été conduite dans le respect des principes éthiques de la Déclaration d’Helsinki. L’accord des autorités sanitaires locales et des responsables des CSB a été obtenu avant l’enquête ainsi que le consentement de chaque participante. La confidentialité des données a été garantie par l’anonymisation des fiches d’enquête.

3. Résultats

Parmi les 468 femmes approchées, 448 ont participé à l’étude soit 32 femmes enquêtées dans chaque CSB. Le Tableau II présente leurs caractéristiques socio démographiques. L’âge médian était de 24 ans (minimal = 18 ans ; maximal = 49 ans). L’âge au premier rapport sexuel était précisé chez 411 femmes, les données manquantes étant liées au refus de répondre ou au fait que certaines n’avaient pas encore eu de rapport sexuel. Seules 8,26 % (n = 37) connaissaient personnellement une personne atteinte de cancer du col.

Parmi les participantes, 79,46 % (n = 356) avaient déjà entendu parler de cette pathologie via la radio (n = 204 ; 57,30 %), la télévision (n = 89 ; 25 %), les agents de santé (n = 83 ; 23,31 %), les amis ou la famille (n = 51 ; 14,32 %), l’école (n = 41 ; 11,52 %), les journaux et magazines (n = 13 ; 03,65 %) et l’internet (n = 06 ; 01,68 %).

Le facteur de risque le plus reconnu était les partenaires sexuels multiples (n = 382 ; 85,27 %) (figure 1) et le signe le plus reconnu était l’écoulement vaginal nauséabond (n = 388 ; 86,61 %) (figure 2). Le dépistage était le moyen préventif le plus reconnu (n = 298 ; 66,52 %) (figure 3).

Concernant ce dépistage, le frottis cervico-vaginal était le plus souvent cité spontanément (n = 56 ; 12,50 %) et le plus reconnu (n = 74 ; 16,52 %) ; l’inspection visuelle était souvenue par 35 femmes (7,81 %) et reconnue par 46 femmes (10,27 %) ; le test à l’HPV était souvenu par 17 femmes (3,79 %) et reconnu par 23 femmes (5,13 %). Les lieux de dépistage à Fianarantsoa étaient connus par 175 femmes (39,06 %). L’âge de début du dépistage était connu par 22 femmes (4,91 %) et la périodicité de trois ans était connue par 39 femmes (8,70 %). Concernant les moyens thérapeutiques, la radiothérapie n’a été citée spontanément par aucune des femmes enquêtées (figure 4).

Le score moyen de connaissance était de 20,54 ± 7,28 points (médiane = 21). Une bonne connaissance était retrouvée chez 1,79 % (n = 08) des femmes, et est associée à l’âge et à une expérience préalable du cancer (tableau III).

Concernant l’attitude (tableau I), le score moyen était de 13,17 ± 1,90 (médiane = 14). Parmi les quatorze femmes qui avaient refusé de vacciner leurs filles, les raisons de leur refus étaient la peur d’attraper le cancer, la peur d’être malade, l’absence de maladie. Une attitude favorable était observée chez 441 femmes (98,44 %) notamment chez les femmes qui avaient un travail (tableau III).

Vingt-deux femmes (4,91 %) avaient déjà effectué un dépistage. L’absence de maladie et/ou de symptômes était la principale barrière citée par 332 femmes (figure 5).

4. Discussion

Cette étude avait montré une connaissance limitée du cancer du col utérin chez les femmes venues dans les CSB II de Fianarantsoa en 2020. Malgré une attitude favorable, le dépistage restait peu pratiqué.

Aucune des participantes ne connaissait de façon spontanée le rôle de l’infection par l’HPV dans la genèse du cancer du col utérin. De faibles taux étaient aussi observés en Tanzanie et en Libye avec un taux de connaissance allant de 0,3 et 2,2 % [10,11]. L’absence de connaissance spontanée du rôle causal de l’HPV pourrait être l’un des principaux obstacles à l’adhésion des femmes au dépistage et à faire vacciner leur fille contre l’HPV. Ce résultat souligne l’importance d’une éducation sanitaire ciblée sur le rôle de l’HPV, afin de renforcer l’efficacité des stratégies de prévention. En Ouganda, où des programmes d’éducation et de prévention sur le cancer du col utérin existent, le taux de connaissance sur l’infection à HPV et le cancer du col était plus élevé (84,4 %) [12,13]. Toujours dans ce même pays, bien que le taux de dépistage reste faible, la couverture vaccinale HPV est estimée à environ 75 % pour la première dose et à 44 % pour la série complète en 2021 [14].

La majorité (79,46 %) avaient déjà entendu parler de la maladie, proportion comparable à d’autres pays africains (74,6 à 83,1 %) [10,11,15–17] mais plus élevée qu’au Nigéria (12,8 %) et au Ghana (55 %), en raison d’un accès limité aux soins, à un faible niveau socioéconomique et à un bas niveau d’éducation des femmes [18,19]. À Fianarantsoa, les campagnes de sensibilisation et de dépistage pourraient expliquer cette proportion.

La prévention liée aux pratiques sexuelles était la plus connue. La connaissance des centres de dépistage, des moyens et du rythme de dépistage et la vaccination contre l’HPV étaient limitées reflétant le manque d’information ciblant ces aspects ainsi qu’au fait qu’en 2020, la vaccination contre l’HPV ne figurait pas dans le calendrier vaccinal à Madagascar. Depuis décembre 2025, ce vaccin a été officiellement introduit dans le Programme Élargi de Vaccination, ciblant les filles âgées de 9 à 14 ans [20]. Ceci permettrait au pays d’atteindre la stratégie mondiale de l’OMS pour l’élimination du cancer du col de l’utérus où 90 % des filles seront vaccinées contre l’HPV avant 15 ans d’ici 2030 [21].

Aucune des participantes ne connaissait la radiothérapie comme traitement du cancer du col utérin. Dans d’autres pays africains, un faible niveau de connaissance sur ce traitement était aussi observé allant de 0,3 à 1,3 % [10,22]. Ce faible niveau de connaissance serait lié à l’absence de ce traitement dans la région. Dans une étude effectuée à Fianarantsoa en 2014 – 2018, aucune des femmes n’avait pu bénéficier de ce traitement alors que la majorité des cas diagnostiqués étaient à un stade avancé nécessitant ce traitement car il s’agit du principal traitement des cas avancés [5]. Les difficultés d’accès à ce traitement ne permettent pas d’atteindre les objectifs de l’OMS où 90 % des femmes atteintes de cancer du col utérin seront prises en charge [21].

Seules huit femmes (1,79 %) avaient une bonne connaissance, surtout les plus de 24 ans et celles qui avaient une expérience préalable du cancer. Les femmes plus âgées seraient plus réceptives aux campagnes de sensibilisation, plus motivées à accéder aux services de santé et auraient une perception accrue du risque de cancer. Toutefois, cette association varie selon les contextes : en République Démocratique du Congo, l’âge n’avait pas d’effet significatif [16]. Comme en Éthiopie [22], les femmes ayant connu une personne atteinte de la maladie étaient plus informées probablement en raison d’une plus grande prise de conscience qui les encouragent à la recherche active d’information. Toutefois, dans notre étude, ces associations n’ont pas atteint la significativité statistique après correction pour comparaisons multiples, ce qui limite leur interprétation et suggère que la connaissance du cancer du col utérin était limitée dans toutes les catégories de femmes enquêtées.

Dans cette étude, 34 % des participantes considéraient que toute femme sexuellement active risquait de développer un cancer du col utérin, proportions inférieures à ce qui est rapporté en Éthiopie et au Kenya (51,5 % à 70,1 %) [22–24]. Cette variabilité refléterait la mauvaise perception que le cancer du col ne survient que chez les femmes avec des partenaires sexuels multiples.

Plus de 93 % des participantes se déclaraient prêtes à vacciner leurs filles, taux supérieur à celui observé au Cambodge (62 %) en raison du coût et du manque d’information [25]. En 2013, un projet pilote à Madagascar a permis de vacciner les filles mais des refus étaient observés en raison du manque de connaissance sur la campagne de vaccination, de la peur d’infertilité liée au vaccin et de ses autres effets secondaires, de la croyance de l’effet néfaste d’une vaccination trop nombreuse, et que le vaccin soit encore en phase expérimentale [26]. Dans cette étude, le principal obstacle était que la vaccination induirait le cancer.

La majorité des femmes avait une attitude favorable notamment celles qui avaient un emploi. Ces associations n’ont pas atteint la significativité statistique après correction pour comparaisons multiples. Dans d’autres études, les femmes plus âgées [16,17], vivant en zones urbaines [17,27] et celles avec un haut niveau d’éducation [17,22,24] avaient une attitude plus favorable.

La pratique du dépistage était faible (4,91 %), comme rapporté dans d’autres pays en développement où les taux de dépistage varient entre 0,7 % et 8,6 % [16,18,23,28]. Le manque d’infrastructures dédiées au dépistage organisé ainsi qu’un mauvais accès aux soins pourraient en être la cause alors que dans les pays développés, ce taux peut aller jusqu’à plus de 60 % [29]. L’auto-prélèvement pour test HPV permettrait de pallier ces obstacles structurels et financiers. Validé dans plusieurs pays à ressources limitées, les femmes adhèrent mieux au dépistage avec l’auto-prélèvement sans diminution de l’efficacité face au prélèvement réalisé en milieu clinique [30,31]. Même si son coût unitaire est plus élevé que les méthodes de dépistage usuelles, il est considéré comme coût-efficace en réduisant les besoins en infrastructures et en personnels qualifiés [30,31]. Son intégration dans les stratégies nationales pourrait contribuer à surmonter les barrières identifiées et rapprocher les pays à faibles ressources des objectifs mondiaux de 70 % de dépistage fixés par l’OMS d’ici 2030 [21].

Parmi les 426 femmes non dépistées, les principales barrières étaient l’absence de symptômes, l’ignorance du caractère dépistable du cancer, la méconnaissance des centres de dépistage et les contraintes financières. La perception d’être en bonne santé ou la peur du résultat constituaient aussi des barrières dans d’autres études [18,24,27]. La croyance que le dépistage ne s’effectue qu’en présence de symptôme témoigne du manque de connaissance sur l’intérêt du dépistage qui sert à rechercher une maladie qui est encore asymptomatique. Le dépistage constitue la clé pour éviter les diagnostics tardifs, comme ceux observés à Fianarantsoa où 64,28 % des cas étaient diagnostiqués aux stades III (cancer qui s’étend au-delà du col utérin) et IV (cancer métastatique) [5] ; une étude cas témoins menée en Angleterre en 1988-2013 avait montré que le dépistage régulier réduit de 67 % l’incidence des cancers de stade IA et de 95 % celle des cancers de stade III ou plus, confirmant que le dépistage est particulièrement efficace pour prévenir les diagnostics tardifs et la mortalité associée [32]. La faible pratique du dépistage contribue à maintenir un diagnostic tardif et une perte de chance thérapeutique, ce qui souligne l’urgence d’intégrer des stratégies innovantes, telles que l’auto-prélèvement HPV, pour améliorer l’accès au dépistage et réduire les délais de prise en charge.

Les femmes de plus de 24 ans et celles ayant une expérience préalable du cancer semblaient pratiquer davantage le dépistage, mais ces associations n’étaient pas significatives après correction pour comparaisons multiples. Le revenu mensuel élevé est resté significativement associé à une pratique plus adéquate, ce qui rejoint les résultats observés au Kenya [23]. Ce constat suggère que les contraintes financières, notamment l’ignorance ou la perception du coût du dépistage, pourraient constituer une barrière importante à l’accès au dépistage.

L’intégration de l’information, de l’éducation et de la communication (IEC) sur cette maladie au niveau des CSB et l’implication des médecins généralistes dans le dépistage sont déterminantes car ces derniers jouent un rôle de proximité et de confiance favorisant l’adhésion au dépistage [33,34], de même que l’introduction d’autres stratégies de dépistage comme l’auto-prélèvement HPV. La mise en place des stratégies de prévention au niveau scolaire permettrait de sensibiliser les jeunes filles à prévenir la maladie d’autant plus que des programmes d’éducation sexuelle ont été introduits dans certains collèges et lycées à Madagascar afin de prévenir entre autres, les infections sexuellement transmissibles [35]. Le recours aux agents communautaires dans la sensibilisation permettrait aux femmes d’être en confiance devant des personnes issues de leur environnement social. Les témoignages de femmes déjà vaccinées pourraient encourager les parents à accepter la vaccination de leurs filles. Le partage d’expérience d’anciennes patientes encouragerait les femmes à prendre soin de leur santé.

Cette étude constitue une première initiative locale visant à explorer les connaissances, attitudes et pratiques des femmes fréquentant les CSB de Fianarantsoa concernant le cancer du col utérin. Un biais de sélection lié au recrutement de femmes ne permet pas de généraliser les résultats auprès d’autres femmes fréquentant des structures privées. Le recrutement identique par centre améliore la comparabilité mais réduit la représentativité. Un biais d’information en lien au caractère déclaratif des réponses pourrait surestimer les attitudes positives. Une analyse multivariée n’a pas pu être effectuée en raison du nombre limité d’évènements observés.

5. Conclusion

Le niveau de connaissance, notamment concernant les facteurs de risque et le dépistage, ainsi que la pratique du dépistage étaient insuffisants. Afin d’atteindre les objectifs de l’OMS dans l’élimination du cancer du col utérin, qui consistent à vacciner 90 % des filles contre le HPV avant l’âge de 15 ans, de dépister 70 % des femmes et de traiter 90 % des femmes atteintes de cancer du col utérin, l’intégration de l’IEC, du dépistage et de vaccination en milieu scolaire, communautaire et dans les CSB s’avère nécessaire ainsi que l’implantation d’autres moyens de dépistage comme l’auto-prélèvement HPV. L’implication active des femmes déjà vaccinées contre l’HPV, ayant déjà effectué un dépistage ou des survivantes du cancer du col utérin, en tant que bénéficiaires mais aussi relais communautaires, est essentielle pour renforcer l’adhésion et réduire les barrières socioculturelles. L’accès à la radiothérapie au niveau régional, pilier du traitement du cancer du col utérin à un stade avancé est primordial pour permettre à toutes les femmes dépistées atteintes de cancer du col utérin d’être traitées de la maladie.

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